Cancer du sein avec métastases

Une tumeur maligne au sein est une masse qui se développe dans le tissu mammaire et se propage aux autres organes du corps.

Le nodule dans le sein peut être ou bénin ou malin.

Tumeur bénigne	Tumeur maligne
Kystes	Tumeur épithéliale
Adénome	Carcinome
Papillome	Sarcome (rare)
Fibroadénome
Tumeur phyllode
Mastopathie fibrokystique

Carcinome du sein lobulaire et canalaire
De façon générale, le type de tumeur dépend en grande partie de la zone où la tumeur a été localisée ; presque toujours, cette zone de localisation se trouve dans :

• Les lobes, les lobules,
• Les conduits lactifères.

Types de tumeur du sein

Il existe différents types de carcinomes mammaires, mais certains sont assez rares.

1)Tumeur du sein non-invasive

Selon la capacité des cellules de la tumeur d’envahir les tissus proches on les distinguent en :

Carcinome canalaire in situ

C’est la tumeur du sein la plus fréquente.
Le carcinome canalaire in situ (CCIS, également connu sous le nom de carcinome intracanalaire) est une tumeur non-invasive qui peut quand même se répandre et devenir invasive.

Dans le cas de cette tumeur les cellules qui tapissent les conduits ont été transformées et assumé les caractéristiques des cellules tumorales.
Une des différences entre un carcinome canalaire in situ et la tumeur invasive est que, dans le premier cas, les cellules ne se propagent pas à travers les parois canalaires au tissu mammaire environnant.
Dans certains cas, un même cancer du sein peut être une combinaison d’une tumeur invasive et d’une in situ.

Les femmes qui reçoivent le diagnostic à ce stade précoce de la tumeur peuvent être pratiquement toutes soignées.

Carcinome lobulaire in situ

Il s’agit d’une masse qui se développe dans un lobule, une des glandes qui forment le sein. Le carcinome lobulaire in situ peut devenir invasif, mais son développement est lent.

Les alvéoles du lobule du sein sont envahis par de cellules :

1. Rondes,
2. Avec une forme identique,
3. Avec un cytoplasme très clair,
4. Qui peuvent dilater l’alvéole.

Les cellules rondes du néoplasie lobulaire in situ peuvent également toucher les canaux, elles s’insèrent entre la couche épithélio-musculaire et la couche de cellules luminiques normales. On risque (relativement) beaucoup de développer une néoplasie. On le trouve généralement par hasard pendant l’ablation de nodules bénins.

Cela provoque rarement la formation de micro-calcifications.

Grades ou stades du cancer lobulaire du sein

LIN1 (jusqu’au 2004 il était considéré une hyperplasie lobulaire atypique) – la néoplasie n’est pas beaucoup répandue, les alvéoles sont :

1. Légèrement dilatés,
2. Petits.

Les cellules dans les alvéoles ont des noyaux de formes identiques et régulières.

LIN2 – nécrose, micro-calcifications

LIN2 (jusqu’au 2004 on l’appelait carcinome lobulaire in situ) – les alvéoles sont les plus dilatés, les atypies sont très légères, mais il y a surtout plusieurs lobules touchés par le néoplasie.

À droite on peut voire une image de LIN2.

LIN3 – le risque relatif par rapport à LIN1 et LIN2 est beaucoup plus élevé.
Le médecin conseille de retirer le cancer car il peut s’agir d’un problème clinique.

Au niveau du tissu on peut observer :

1. Une détention importante des alvéoles et une nécrose comédonique au centre,
2. Un fort pléomorphisme nucléaire (la forme change) entre les cellules qui se trouvent dans les alvéoles,
3.  Une prolifération importante (beaucoup de cellules),
4. Une accumulation de mucus dans la tumeur.

LIN3 – nécrose, micro-calcifications

Dans de rares cas on peut avoir une néoplasie lobulaire in situ et une néoplasie canalaire in situ en même temps.

Dans l’image à gauche on voit une nécrose comédonique et des micro-calcifications.

2)Tumeur du sein maligne

Carcinome canalaire Invasif ou infiltrant (IDC)

Le carcinome canalaire invasif se développe dans un conduit lactifère, il infiltre la paroi et se développe dans le tissu adipeux et conjonctif (stroma) mammaire.
À ce stade, il est capable de se propager (métastaser) dans d’autres parties du corps par :

• Le système lymphatique,
• La circulation sanguine.

Environ 8 tumeurs invasives du sein sur 10 (70% à 80%) sont des carcinomes canalaires infiltrants.

Carcinome lobulaire invasif ou infiltrant

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) commence dans les glandes productrices du lait (lobules) et dépasse la paroi du lobule. Comme le carcinome canalaire invasif, il peut se propager (métastaser) dans d’autres parties du corps. Environ 1 carcinome mammaire invasif sur 10 (10% à 15% des cas) est un CLI.

Le carcinome lobulaire infiltrant peut être plus difficile à détecter dans une mammographie par rapport à un carcinome canalaire infiltrant car il se compose de cellules :

1. Séparées,
2. Petites,
3. Rondes,
4. Relativement identiques,
5. Éparpillées dans le tissu conjonctif fibreux,
6. Sans grandes atypies (altérations des caractéristiques) du noyau.

Les cellules néoplasiques se trouvent souvent autour les canaux et les lobules normaux et elles sont bien visibles.
Les cellules ont perdu la molécule E-cadherin (cadérine-E) sur la membrane cellulaire qui permet d’adhérer aux autres cellules tumorales. Pour cette raison on trouve le plus fréquemment des cellules seules.

Il y a généralement la conservation du parenchyme mammaire, on peut en effet trouver des cellules cancereuses toutes seules, autour les canaux glandulaires normaux (infiltration « ciblée »). Ces cellules produisent du mucus dans le cytoplasme.

Le carcinome lobulaire peut se montrer comme une légère densification ou une altération minime. En raison de cette caractéristique on arrive souvent au diagnostic très tard, lorsque la tumeur :

1. A envahi une région grande du sein,
2. A provoqué la formation de métastases.

Cela se passe car le carcinome lobulaire peut se constituer de petites cellules dans le tissu, sans produire aucun nodule bien défini. Les cellules néoplasiques peuvent rentrer dans un nodule déjà présent, le diagnostic à travers la cytoponction est donc très difficile, car on risque de prélever seulement les cellules non-cancéreuses. La disposition des cellules est particulière, elles forment des petites lignes.

Les cellules cancéreuses ont des noyaux :

1. Assez réguliers,
2. Rondes,
3. Au milieu.

Les cellules sont généralement :

1. Petites,
2. De forme et structure homogènes.

œstrogéniques

Les cancers lobulaires ont généralement des récepteurs d’hormones :

1. Œstrogéniques et progestiniques,
2. Aucun récepteur HER2.

Il existe une variante plus agressive : le carcinome lobulaire infiltrant à cellules pléomorphes, où il y a une atypie plus grande du noyau qui n’est pas au milieu.
Cette tumeur a un pronostic négatif.

Types de tumeurs du sein les moins courants

Carcinome mammaire inflammatoire
Il n’y a généralement pas de nodule du sein ou de tumeur.
Le carcinome mammaire inflammatoire rend la peau :

• Rouge et chaude sur le sein touché,
• Plus épaisse, comme la peau d’orange.

Dans certains cas on peut avoir des nodules multiples.
Ce tableau clinique se produit lorsque le carcinome (généralement au stade 3) pénètre dans les vaisseaux lymphatiques du derme.

Biopsie – carcinome inflammatoire

Le mamelon peut s’affaisser.
Ces altérations ne sont pas provoquées par l’inflammation ou l’infection, mais par les cellules tumorales qui obstruent les vaisseaux lymphatiques de la peau. Le sein affecté peut :

• Devenir plus gros, plus rond, douloureux,
• Démanger.

Dans les premiers stades, le carcinome mammaire inflammatoire peut souvent être confondu avec une infection du sein (mastite au sein) et il est traité à l’aide d’antibiotiques. Si les symptômes sont provoqués par le cancer, alors ils ne s’améliorent pas. La biopsie peut montrer les cellules tumorales.

Ce type de cancer du sein a :

• De meilleures chances de se propager,
• Un pronostic encore plus négatif que celui typique du carcinome canalaire ou lobulaire invasif.

Le traitement de ce cancer consiste à effectuer :

1. La chimiothérapie préopératoire,
2. Puis une intervention de mastectomie et le curage de la cavité axillaire (sans chimiothérapie la rechute est presque certaine).

Le carcinome médullaire : il est rare et seulement de 3 à 5 % des tumeurs du sein sont diagnostiquées comme carcinome canalaire médullaire.

La mammographie peut généralement montrer la tumeur quand bien même elle ne se présente pas toujours sous forme d’un nodule ; elle peut apparaître comme une altération spongieuse ou molle du tissu mammaire.

Il s’agit d’un carcinome avec bords :

Les cellules sont grandes, avec un noyau qui peut modifier sa forme. Il y a une concentration élevée de lymphocytes à l’intérieur, on pense que ces cellules arrêtent le développement et la formation de métastases.

Il est caractérisé par :

1. Une forme bien circonscrite avec les bords arrondis,
2. Des cellules grandes, avec un noyau vésiculeux (clair), nucléolé et un pléomorphisme modéré ou forte,
3. Un type de croissance syncytiale (on fatigue à trouver les bords entre les cellules) et l’absence de structures canalaires,
4. Une infiltration répandue des lymphocytes réactifs,
5. Une fréquence élevée chez les patients avec une mutation BRCA1.
6. Tous les carcinomes médullaires sont triples négatifs.

Le pronostic du carcinome médullaire est beaucoup plus favorable du carcinome canalaire.

Dans l’image à droite on voit des noyaux néoplasiques très atypiques, presque vides, avec toute la chromatine déplace sur la membrane et on peut voir le nucléole.

Carcinome canalaire, mucineux : il se produit lorsque les cellules cancéreuses du sein produisent du mucus.
Les cellules de la tumeur sont entourées de mucus. Le carcinome mucineux se produit souvent associé au carcinome in situ.

On a la prolifération de groupes de cellules qui sont généralement :

1. Petites,
2. Rondes,
3. Identiques.

Leur aspect est gélatineux et la consistance est molle.
Le carcinome canalaire mucineux est généralement positif pour les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone. Cette tumeur est la plus agressive si elle est négative pour les récepteurs de la progestérone. Il y a rarement une surexpression du récepteur HER2. Le pronostic est plus positif que celui du carcinome canalaire de type non spécifique et les facteurs de pronostic sont identiques. Selon le WHO les cellules plongées dans le mucus doivent constituer au moins 50% de la tumeur.

Le carcinome mucineux a généralement une activité proliférative élevée.

Carcinome canalaire papillaire : au microscope, il ressemble à de petits filaments. Seulement dans de rares cars, ce cancer devient invasif. Il est fréquent chez les femmes de plus de 50 ans. Un symptôme de ce type de carcinome est la sécrétion de sang du mamelon.

Carcinome canalaire tubulaire : c’est un diagnostic rare de carcinome infiltrant qui ne représente que 2 % des diagnostics de cancer du sein. Son nom dérive de la façon donc le cancer apparaît au microscope, c’est-à-dire comme des centaines de tubules.
Il s’agit d’un carcinome :

1. Composé par de tubules monostratifiés, bien différentiés et qui peuvent avoir une forme pointue,
2. De taille petite (généralement moins d’1 cm),
3. En forme d’étoile et avec une région au milieu qui tend au jaunâtre,
4. Qui a des récepteurs d’hormones féminines, sauf que HER2.

Carcinome tubulaire – biopsie

Les cellules sont :

1. Régulières,
2. Monomorphes (une forme identique),
3. Sans atypies,
4. Entourées par le tissu conjonctif fibreux et élastique.

La prolifération cellulaire est très lente.
Il s’agit d’un carcinome avec pronostic favorable, l’espérance de vie de 5 ans est supérieure à 90%.

Les métastases au ganglions lymphatiques sont très rares et le pronostic du carcinome tubulaire est très positif (on ne meurt presque jamais en raison du carcinome tubulaire, sauf si le diagnostic est mauvais et il s’agit d’un carcinome canalaire au stade 2).

Carcinome canalaire SAI (sans autres indications) ou TNS (de type non spécifique)
Souvent, on écrit SAI ou TNS pour un carcinome canalaire non rattachable à un type particulier de tumeur.

Classification selon le nombre des masses

1. Le carcinome multifocal présente des nodules au sein en différents points de la même zone mammaire (par exemple, bifocales si présent à deux points distincts)
2. Le carcinome multicentrique se manifeste dans au moins deux zones du même sein.

Cancer du sein hormonodépendant et non hormonodépendant

Les oncologues identifient trois catégories de tumeurs du sein selon la réponse aux hormones.

1. La tumeur hormonodépendante : c’est une tumeur avec une concentration élevée de récepteurs œstrogéniques et progestiniques sur la membrane cellulaire. Elle a un bas grade et n’a pas beaucoup de récepteurs HER2. Les hormones féminines peuvent stimuler le développement de la tumeur).
2. Les tumeurs non-hormonodépendantes : elles n’ont pas de récepteurs d’hormones féminines, développent rapidement et on peut y avoir beaucoup de récepteurs HER2,
3. Les tumeurs partiellement hormonodépendantes : elles répondent au traitement anti-œstrogénique, mais de manière moins optimale que les tumeurs hormonodépendantes.

Les récepteurs HER2 sont les protéines qui influencent la croissance, la division et la réparation des cellules du sein. En localisant les récepteurs de la tumeur, le médecin peut prescrire les traitements plus efficaces pour bloquer les récepteurs et pour limiter la croissance de la tumeur. La plupart des femmes atteintes de tumeur au sein ont les cellules positives au récepteur des hormones féminines.

Cela signifie que les cellules tumorales :

• Ont des récepteurs qui peuvent se lier aux œstrogènes (tumeur positive aux récepteurs des œstrogènes ou ER+),
• Ont des récepteurs auxquels peut se lier la progestérone (cancer positif aux récepteurs de la progestérone ou la PR +).

Tumeur du sein HER2/neu positive

HER2 est le récepteur de type 2 du facteur de croissance épidermique humain. Certaines femmes atteintes d’une tumeur ont les cellules HER2 positives, c’est-à-dire elles ont ce récepteur sur le côté extérieur de la membrane cellulaire. Dans ce cas, les cellules tumorales produisent trop de protéines ou récepteurs HER2/neu, ce qui indique un néoplasie plus agressif. Le carcinome mammaire HER2 positif aide les médecins à déterminer si la tumeur peut répondre à un traitement biologique ciblé.

Le carcinome HER2 négatif signifie que les cellules n’ont pas de récepteurs du facteur de croissance épidermique humain.

Classification génétique du carcinome du sein

Cette classification se base sur le « Consensus of the 12th St. Gallen Conference », mise à jour du 2013. La plupart des cancers du sein sont des tumeurs de type luminal. Les cellules cancéreuses luminales ressemblent aux cellules des tumeurs du sein de la paroi interne des conduits mammaires. À l’aide des informations génétiques sur le cancer, les médecins sont en mesure de classer les tumeurs du sein par groupes.

Les catégories de carcinomes mammaires sont :

1. Luminal A. Ce groupe comprend des tumeurs ER et PR-positives (avec les récepteurs cellulaires d’œstrogènes et de progestérone), mais négatives pour le récepteur HER-2 et avec le Ki-67 (antigène ou protéine nucléaire associée à la prolifération cellulaire) bas.
   L’hormonothérapie et la chimiothérapie peuvent être bénéfiques pour le cancer du sein luminal A.
2. Luminal B (HER2 négatif) – la tumeur est positive ER et la PR basse, HER2 négative avec Ki-67 élevé.
3. Luminal B (HER2 positif). Ce type inclut les tumeurs positives ER et HER-2 mais négatives PR
   Dans le cas de luminal B, le sein peut être traité par chimiothérapie, hormonothérapie et un traitement ciblé pour HER-2.
4. HER2 positif – on a une surexpression de HER2, ER et PR absents.
5. Cancer du sein triple négatif
   Ce terme désigne les cancers du sein (il s’agit des carcinomes canalaires généralement invasifs) dont les cellules :
   • N’ont pas les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone,
   • Ne contiennent pas la protéine HER2 sur la surface de la membrane cellulaire.

Certains types de cancers du sein triple négatif se développent et se propagent plus rapidement par rapport à d’autres types de cancer du sein.
Le médecin a moins de chances d’agir sur ce type de tumeur car les cellules ne sont pas stimulées par les hormones.

Types de cancer du sein chez les hommes

La plupart des cancers du sein chez les hommes commencent dans les canaux galactophores (carcinome canalaire invasif).

Plus rarement, les tumeurs du sein masculin peuvent se développer dans les lobules du sein (carcinome lobulaire infiltrant). Les hommes ont moins de lobules que les femmes.

Dans d’autres cas, chez les hommes, on peut diagnostiquer :

1. Un carcinome canalaire in situ (un cancer du sein non invasif),
2. Un Carcinome canalaire papillaire,
3. La maladie de Paget.

Différenciation de la tumeur du sein

Lorsqu’il examine au microscope, le pathologiste recherche certaines caractéristiques pour prédire si le cancer formera des métastases.

Ces caractéristiques peuvent être :

• La disposition des cellules ;
• La formation de tubules ;
• Le degré de similitude des cellules normales du sein (grade nucléaire) ;
• Le nombre de cellules cancéreuses qui se divisent (index mitotique).

Ces caractéristiques déterminent la différenciation de la tumeur.

Il existe trois degrés de différenciation de la tumeur :
G1 – (degré bas et bien différenciée) : les cellules tumorales semblent presque normales au microscope. Les cellules ne semblent pas se développer rapidement. Et sont disposées en tubules.

G2 – (degré moyen et modérément différenciée) : les cellules de ces tumeurs sont un peu plus anormales.

G3– (haut degré et peu différenciée) : les cellules tumorales sont anormales. Elles Se développent et se propagent de façon plus agressive.