Le carcinome canalaire invasif du sein est un type de tumeur du sein qui a commencé à se développer dans un conduit lactifère et qui a envahi le tissu adipeux mammaire.
Anatomie pathologique d’un sein féminin
Le sein d’une femme fertile se compose de :
- Tissu adipeux ;
- Tissu conjonctif ;
- Milliers de lobules : petites glandes qui produisent le lait.
- Canaux lactifères : le lait d’une mère qui allaite passe par de petits conduits (tubules) pour ressortir par le mamelon.
Comme toute autre partie du corps, le sein est composé de milliards de cellules microscopiques. Ces cellules se multiplient de manière ordonnée et de nouvelles cellules se forment pour remplacer les cellules mortes.
Dans un cancer, les cellules se multiplient de façon incontrôlée et deviennent alors plus nombreuses qu’elles ne devraient l’être.
La tumeur maligne du sein est vascularisée, c’est-à-dire qu’elle est irriguée par les vaisseaux sanguins qui transportent les substances nutritives et l’oxygène et permettent la croissance des cellules tumorales.
Type de carcinome canalaire
Carcinome canalaire in situ (CCIS)
DIN (néoplasie ductale intraépithéliale)
DIN 1 – il s’agit d’une métaplasie cylindrique atypique (MCA), également appelée hyperplasie canalaire atypique de type plan (HCA)
Elle est composée par des cellules :
- Allongées,
- Cylindriques,
- Avec des noyaux ovales,
- Qui ont souvent une structure stratifiée.
Les canaux délimités par les cellules épithéliales ont des dimensions variables mais ils ne présentent pas de papilles ou de micro-papilles. Les cellules tubulaires ne s’allongent pas afin de former des papilles ou des ponts.
Même s’il s’agit d’un épithélium stratifié, il garde des liens avec la membrane basale.
Les cellules canalaires présentent souvent des prolongements cytoplasmiques qui font saillie dans la lumière (espace intérieur). Dans ces prolongements, on peut voir se former des micro-calcifications qui ont souvent une forme lamellaire et organisée et sont facilement mises en évidence par la radiographie.
Ces prolongements deviennent parfois plus grands, jusqu’à prendre la forme d’un kyste. D’autres fois, les conduits dilatés se remplissent de mucus.
La DIN 1a représente le grade le plus bas (bénin). En effet, on ne connaît pas encore à ce stade son risque de devenir cancéreux.
Des études de génétique ont montré qu’à partir de ce type de lésion intra-canalaire dérivent des carcinomes infiltrants de bas grade :
- Les carcinomes tubulaires,
- Les carcinomes canalaires de grade 1.
DIN 1b– c’est une hyperplasie canalaire atypique (HCA).
La DIN 1b comprend deux types de lésions :
- Des micro-papilles ou des ponts cellulaires (avec des caractéristiques intermédiaires entre l’hyperplasie canalaire typique et le carcinome canalaire in situ bien différencié),
- Des lésions avec des caractéristiques du carcinome canalaire in situ bien différencié, de dimensions inférieures à 2 mm.
DIN 1c– il s’agit du carcinome canalaire de bas grade ou de grade 1. Toutes les tumeurs DIN de bas grade ont des variations de forme et structure, mais les cellules maintiennent une certaine direction de croissance : elles sont perpendiculaires au plus grand axe du tubule (ou de la membrane basale).
Les cellules sont disposées en colonnes, font saillie dans la lumière, mais ne perdent pas leur polarité.
Dans le carcinome canalaire de degré 1c, les cellules tubulaires prolifèrent jusqu’à former des ponts et des micro-papilles qui se fondent entre eux la lumière du tubule paraît troué (cribriforme). Les espaces à l’intérieur de ces trous peuvent contenir des protéines et des crystaux d’hydroxyapatite.
Les cellules sont relativement circulaires et ont des contours réguliers. Les cellules qui délimitent les trous se placent perpendiculairement.
La forme ressemble donc à un pont romain.
Cette disposition des cellules par rapport au trou permet de diagnostiquer le carcinome canalaire in situ bien différencié même dans les situations les plus difficiles.
Carcinome canalaire de grade intermédiaire ou grade 2 (DIN 2)
C’est un carcinome canalaire in situ moyennement différencié avec les caractéristiques suivantes :
- Les atypies cellulaires et nucléaires sont plus importantes que pour le DIN 1,
- L’ordre de croissance des cellules est altéré,
- La polarisation (disposition) cellulaire est partielle,
- Les mitoses (divisions cellulaires) augmentent,
- Une zone de nécrose peut apparaître dans le centre.
Carcinome canalaire de grade intermédiaire ou grade 2, DIN-2
Des micro-calcifications sans une forme définie ou laminaires sont fréquentes dans la zone centrale.
Le canal se remplit complètement de cellules.
Carcinome canalaire in situ de haut grade ou de grade 3 (DIN 3)
C’est un carcinome canalaire in situ peu différencié ayant les caractéristiques suivantes :
- Les atypies cellulaires sont beaucoup plus marquées,
2. Les cellules ont presque complètement perdu leur polarité (disposition),
3. Les noyaux apparaissent plus grands, capables de modifier leur forme, très irrégulière et, à l’intérieur, on peut voir de grands nucléoles.
4. Une zone de comédo-nécrose apparaît dans la partie centrale du canal (du latin “comedo onis”) à cause de l’apport insuffisant en oxygène aux cellules épithéliales du canal qui se multiplient alors rapidement. Des calcifications dystrophiques grossières et amorphes (sans forme précise) se forment sur ces cellules.
Biopsie du sein, carcinome canalaire de grade 3, comédo-nécrose
Ces calcifications affectent un canal entier et, à la radiographie, on voit comme des opacités. Les carcinomes in situ peu différenciés s’étendent généralement seulement dans une partie du sein. Il est rare qu’ils l’envahissent complètement. Après avoir occupé les canaux, les carcinomes in situ DIN 3 peuvent aussi croître à l’intérieur des alvéoles.
Dans certains cas, le tissu musculo-épithélial peut s’amenuiser et peut perdre sa continuité. Dans cette situation, certaines cellules arrivent à dépasser la membrane basale.
Il s’agit d’une micro-invasion si la pénétration de ces cellules isolées est inférieure à un millimètre. Généralement, cette micro-invasion se produit en cas de comédo-carcinome.
S’il y a seulement un ou peu de phénomènes de micro-invasion, le pronostic est le même que le carcinome mammaire sans micro-invasion.
| G1 (DIN1) |
G2 (DIN2) |
G3 (DIN3) |
|
| Polarisation cellulaire | Forte | Partielle | Minime, Absente |
| Comédo-nécrose | Absente | Rare | Présente |
| Structure | Micropapillaire,
Cribriforme |
Tous | Solide, Comédo |
| Calcifications | Laminaires | Amorphes, Laminaires |
Amorphe |
Carcinome canalaire infiltrant
Le carcinome du sein est généralement un nodule :
- Aux bords irréguliers,
- De couleur grisâtre.
Il a souvent des petites stries jaunâtres et il peut être en forme d’étoile. Ces nodules mal délimités ont une consistance dure (l’adénofibrome, au contraire, est mou et élastique).
La consistance dépend de la fibrose provoquée par la tumeur :
- Les tumeurs qui provoquent une légère fibrose comme le carcinome médullaire ont une consistance moins dure.
- Le carcinome mucineux produit des lacs de mucus qui ne sont pas très fibreux et avec donc une consistance molle.
Carcinome canalaire invasif
Grades du carcinome canalaire selon Elston & Ellis
Le carcinome canalaire du sein a trois grades, selon les paramètres suivants :
- La formation de tubules,
- L’atypie cellulaire,
- Le nombre de mitose (division cellulaire).
| Grade | Caractéristiques |
| G1 | Une bonne formation de canaux et tubules, une atypie minime et un bas nombre de mitose. |
| G2 | Situation moyenne |
| G3 | On a une masse solide, une faible présence de canaux, une forte atypie. On a des noyaux grandes et irréguliers. Il y a un nombre important de mitose. |
En cas de beaucoup de tubules, on observe une quantité plus basse d’atypie et de mytoses, le grade est donc inférieur. Si le cancer est solide, pauvre en canaux avec des atypies nucléaires gossières et une activité mitotique élevée, il s’agit du troisième grade.
Pour savoir le grade il faut associer les trois paramètres.
Carcinome canalaire de grade 3
Dans l’image à droite on voit un carcinome canalaire de grade 3, il y a des cellules néoplasiques qui envahissent le tissu interstitiel. Les noyaux sont très irréguliers et hyperchromatiques.
Envahissement vasculaire : les cancers canalaires de grade trois provoquent fréquemment un envahissement de la circulation sanguine.
Dans l’image au-dessus on a un carcinome canalaire de grade 1 : on a beaucoup de petits canaux avec une lumière bien visible et des noyaux assez réguliers (ils ne sont ni grands ni hyperchromatiques), il n’y a pas de mitose.
Carcinome canalaire G1
Évaluation du stade et classification de certains types spécifiques de carcinome canalaire
Classification clinique du cancer du sein (TNM)
Stades
T : la dimension de la tumeur primitive se divise en :
Maladie de Paget du mamelon
TX : la tumeur primitive ne peut être évaluée. TO : Aucune évidence de tumeur primitive.
Tis :
- Carcinome in situ : carcinome intracanalaire ou lobulaire
- Carcinome in situ ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur
- La maladie de Paget associée à une tumeur est classée selon la taille de cette dernière
T1-tumeur < à 2 cm dans sa dimension maximale ;
- T1a- < à 0,5 cm dans sa dimension maximale ;
- T1b-> à 0,5 cm mais < 1 cm dans sa dimension maximale ;
- T1c-> à 1 cm mais non >2 cm dans sa dimension maximale ;
T2-tumeur > à 2 cm mais non > 5 cm dans sa dimension maximale ; T3 tumeur > 5 cm dans sa dimension maximale ;
T4-tumeur de n’importe quelle dimension avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau ;
- T4a-extension à la paroi thoracique ;
- T4b-œdème (y compris la peau d’orange), ulcération de la peau du sein ou nodules cutanés satellites confinés sur le même sein ;
- T4c-les caractéristiques sont les mêmes que T4a et T4b ;
- T4d carcinome inflammatoire.
N : l’implication des ganglions lymphatiques régionaux
NX : les ganglions ne peuvent pas être évalués (par exemple s’ils ont été enlevés) N0 : il n’y a pas de métastases dans les ganglions N1 : les ganglions axillaires (des aisselles) ont été affectés
N2 :
- N2a : les ganglions axillaires unilatéraux ont des métastases et ils peuvent se lier (s’unir) entre eux ou à d’autres tissus
- N2b : il n’y a des ganglions qu’autour du sein atteint
N3 :
- N3a : il y a des métastases dans les ganglions sous-claviculaires (sous la clavicule) homolatéraux (d’un sel côté)
- N3b : les métastases touchent les ganglions mammaires et axillaires
- N3c : il n’y a pas de métastases dans les ganglions sous-claviculaires
M : Présence de métastases à distance
MX : la présence ou l’absence de métastase ne peut pas être vérifiée, MO : il n’y a pas de métastases à distance,
M1 : des métastases à distance sont présentes
Carcinome canalaire au sein
Ganglions lymphatiques positifs ou négatifs
L’intéressement des ganglions lymphatiques indique une éventuelle migration des cellules tumorales à partir de la tumeur d’origine vers le ganglion sentinelle et vers les autres.
- S’il est positif, cela signifie que la tumeur est présente dans les ganglions lymphatiques et la diffusion de la tumeur est majeure.
Si l’échographie indique que les ganglions lymphatiques ont augmenté de volume, cela ne signifie pas forcément qu’il s’agit d’une tumeur, la cause étant souvent une infection.
- S’il est négatif, cela signifie qu’il n’existe pas de cellules tumorales au niveau des ganglions lymphatiques et la probabilité de diffusion de la tumeur est basse.
Symptômes du carcinome canalaire
Les symptômes du carcinome canalaire sont semblables aux symptômes de la tumeur du sein, par exemple :
Analyses de laboratoire pour le carcinome canalaire
- Cytologie à travers une cytoponction à l’aiguille fine,
- Biopsie (CB) : il s’agit du prélèvement d’un échantillon de tissu du cancer.
Carcinome canalaire infiltrant, mammographie
Quand il est possible d’observer la zone suspecte à travers une mammographie ou échographie, mais impossibles de pratiquer la palpation, le médecin fait la ponction à l’aiguille ou la biopsie en se guidant grâce à la mammographie/échographie.
La cytoponction est une technique qui consiste à aspirer la zone suspecte ou le nodule à l’aide d’une aiguille fine. Si la seringue est remplie de liquide et la masse s’affaisse sur elle-même, alors il peut s’agir d’un kyste mammaire.
Un nodule solide peut être une tumeur bénigne, comme :
- Un fibroadénome,
- Un cancer du sein.
Pendant l’examen cytologique on dépose un échantillon de cellules aspirées sur une lame de verre afin que le pathologiste puisse effectuer le classement suivant :
C1 : cellules inappropriées pour le diagnostic ;
C2 : les cellules ne sont pas cancéreuses ;
C3 : équivoque, anormale, mais avec une probabilité majeure de former une tumeur bénigne ;
C4 : suspicion de cancer ;
C5 : tumeur maligne.
Traitement du carcinome canalaire
Le traitement pour ce type de tumeur du sein est réalisé dans le département d’oncologie médicale de l’hôpital.
Intervention chirurgicale
Pour une femme atteinte de cancer du sein, on peut effectuer :
– Une opération chirurgicale conservative du sein, en pratiquant :
- La nodulectomie, le chirurgien ne retire que le nodule,
- La quadrantectomie (ablation d’un quadrant du sein) ;
– La mastectomie, qui consiste à éliminer tout le tissu mammaire.
Le choix de la chirurgie conservatrice n’est pas possible si la masse tumorale est :
- Trop grande,
- Multifocale,
- Lobulaire (touche également le tissu du ganglion),
- Trop proche du mamelon, ce qui peut entraîner une distorsion.
Dans le cas d’une seule zone tumorale, le choix d’opérer repose sur des facteurs et critères qui diffèrent selon le chirurgien mais également selon l’hôpital. On effectue l’échantillonnage des ganglions axillaires pour déterminer le degré et ainsi planifier le traitement.
Par exemple si les ganglions lymphatiques dans l’aisselle sont impliqués, on peut avoir besoin de l’ablation des ganglions lymphatiques et du curage axillaire.
Radiothérapie
En cas d’excision locale, le médecin peut recommander une radiothérapie mammaire. Dans certains cas, une radiothérapie de la paroi thoracique est indiquée après une mastectomie pour prévenir les rechutes et éliminer les cellules malignes résiduelles.
La radiothérapie dure de 3 à 6 semaines.
Chimiothérapie adjuvante et traitement hormonal
La chimiothérapie et/ou hormonothérapie durent environ six mois et peuvent être effectuées avant, pendant ou après la radiothérapie.
Hormones Des tests pour les récepteurs des œstrogènes (ER) et de la progestérone (PR) montrent si les cellules cancéreuses sont sensibles à ces hormones.
Si ER est positif, le médecin peut recommander le traitement anti-hormonal, par exemple avec du Tamoxifène.
Traitement ciblé Il y a de récepteurs appelés HER2 sur la paroi cellulaire auxquels le facteur de croissance épidermique se lie. Ce lien stimule la prolifération cellulaire et donc le développement de la tumeur.
Si les cellules du cancer ont une surexpression du récepteur HER2 (on une quantité trop élevée de récepteurs par rapport aux autres cellules) sur la membrane cellulaire, le cancer est dit HER2 positif.
Pour ce type de carcinome du sein, on peut effectuer un traitement anti-HER2, par exemple l’Herceptin.
Espérance de vie et survie aux différents stades du carcinome canalaire
Plus de 97,1 % des femmes atteintes d’une tumeur au stade 1 survivent après cinq ans et 94 % vivent plus de dix ans.
Pour les tumeurs au stade 2, 88 % des femmes vivent plus de cinq ans et 79,4 % vivent plus de dix ans.
Le taux de mortalité est élevé à partir du troisième stade.
70,1 % des femmes vivent plus de cinq ans et plus de 46,3 % vivent plus de dix ans.
Source : Macià F. et al. (Department of Epidemiology and Evaluation, Hospital del Mar, Barcelona, Spain).
Au quatrième stade l’espérance de vie moyenne est de :
- 4 à 6 mois si le patient a des métastases hépatiques ;
- Deux ans en cas de métastases pulmonaires ;
- Plus de cinq ans s’il n’y a que des métastases osseuses.
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