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Une hémorragie cérébrale est un type d’accident vasculaire cérébral.
La cause est la lésion d’une artère du cerveau qui provoque la formation d’un hématome dans les tissus environnants.

Qu’est-ce que se passe pendant une hémorragie cérébrale ?

Lorsque le sang d’une hémorragie irrite les tissus cérébraux, cela provoque l’accumulation de liquide (œdème cérébrale).
Le sang et le liquide :

1. 1. Augmentent la pression sur le tissu cérébral proche,
   2. Réduisent la circulation sanguine,
   3. Tuent les cellules cérebrales.

Le saignement peut se produire :

• Dans le cerveau,
• Entre les membranes qui l’entourent (la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère),
• Entre les os du crâne et les membranes.

Causes de l’hémorragie cérébrale

Hypertension : si la tension artérielle élevée n’est pas correctement ni régulièrement contrôlée, les parois des vaisseaux sanguins s’affaiblissent. Cela augmente le risque d’hémorragie intracrânienne. Étant donné que le tabagisme est un des facteurs de risque d’hypertension, il est recommandé d’arrêter de fumer.

Pathogenèse
L’hémorragie hypertensive est provoquée par des micro-anévrismes des artères perforantes (qui pénètrent dans les structures cérébrales profondes). La rupture des anévrismes provoque la formation d’hémorragies, donc les hématomes intra-parenchymateux. L’hématomeprovoque la libération de substances qui attirent les liquides par osmose.

La conséquence est la formation d’un œdème (une accumulation de liquides) autour de l’hématome.

On peut observer cet œdème de la première journée jusqu’à arriver au maximum entre la troisième et la cinquième journée.

L’œdème peut provoquer d’autres complications, par exemple des hernies.

Anévrisme : un vaisseau sanguin se gonfle, ses parois s’affaiblissent et risquent de se rompre, en provoquant un saignement dans :

• L’espace sous-arachnoïdien,
• Le cerveau.

Malformations artério-veineuses (MAV)
Il s’agit de groupes de grosses artères hypertrophiques qui terminent dans les veines, sans l’interposition des capillaires.

Il s’agit de vaisseaux sanguins qui forment un réseau central très épaisse. Des gros conduits veineux, des espaces de rassemblement du sang qui sort de la région centrale, partent d’ici.

En cas de MAV le tissu vasculaire est très faible et on peut facilement avoir des hémorragies.

Les MAV sont généralement congénitales (dès la naissance).
Lorsqe les individus ont de 20 à 40 ans elles peuvent se casser.

Le chirurgien peut effectuer une ablation chirurgicale de la MAV car, lorsque le système nerveux central s’est développé, il a trouvé une manière alternative de recevoir le sang, même s’il y était cette malformation.

Fistules artério-veineuses
Il s’agit de malformations provoquées par l’inflammation :

• Des grosses veines cérébrales,
• Des sinus veineux (les canaux veineux dans la dure-mère).

Ils sont des conduits qui lient directement les artères et les veines.
La conséquence est une hypertension veineuse qui parfois se répercute sur les veines de la pie-mères et augmente le risque d’hémorragie cérébrale.

Cavernome ou angiome caverneux Il s’agit d’un groupe de vaisseaux sanguins proches (qui peuvent avoir des caillots) avec un flux aussi faible qu’on ne peut pas le voir à travers l’angiographie. Quand ces cavernomes saignent pour la première, la seconde ou la troisième foie, ils sont à risque.

La stéréotaxie et le traitement intravasculaire ne sont pas efficaces puisqu’on ne peut pas les voir par l’angiographie.

Maladie de moyamoya – c’est une maladie héréditaire caractérisée par la présence de sténose et occlusions au niveau de la carotide interne et de ses branches. La conséquence est une circulation artérielle anormale à la base de l’encéphale. La circulation dans la région postérieure est rarement impliquée.

La maladie de moyamoya peut provoquer :

• L’AIT ou des petits accidents vasculaires cérébrales chez les enfants,
• Des hémorragies cérébrales intra-parenchymateuses ou sous-arachnoïdiennes chez les adultes.

Angiopathie amyloïde
L’accumulation de substance amyloïde dans la tunique intime des vaisseaux provoque la fragilité des vaisseaux sanguins. La conséquence est une série d’hémorragies lobaires récurrentes. Des petites hémorragies asymptomatiques se produisent généralement.

Cependant, dans certains cas l’hémorragie peut s’agrandir et peut avoir des conséquences.

Traumatisme : chez les enfants et, en général, chez les personnes de moins de 50 ans, le traumatisme crânien est la cause principale d’hémorragie cérébrale. Chez les personnes âgées, l’hématome sous-dural causé par un traumatisme crânien mineur est plus fréquent.

Les femmes enceintes ayant souffert de pré-éclampsie présentent un risque d’hémorragie cérébrale plus important avant et après l’accouchement.

Prédisposition génétique : chez les nouveau-nés, l’hémorragie cérébrale se manifeste notamment chez les bébés prématurés car les organes ne sont pas complètement développés et les capillaires sont particulièrement fragiles.

Médicaments et drogues qui peuvent provoquer une hémorragie cérébrale :

• La cocaïne,
• Les amphétamines,
• La warfarine,
• L’héparine.

Diagnostic de l’hémorragie cérébrale

Le diagnostic se fonde sur des examens instrumentaux, l’examen physique et neurologique du patient.
Pour exclure la présence d’autres pathologies, le médecin peut effectuer :

• Une scanographie (ou tomodensitométrie), bonne pour distinguer l’accident vasculaire cérébrale hémorragique de celui ischémique, montre l’hémorragie plus clairement que la RM,
• Une résonance magnétique nucléaire (RMN) montre l’œdème qui se produit autour de la lésion,
• L’angio-IRM permet d’observer les éventuelles malformations artérielles, on l’utilise lorsque l’hémorragiea une localisation atypique,
• L’angiographie cérébrale qui utilise des produits de contraste est utilisée pour montrer des éventuelles malformations qu’on peut réparer par voie intravasculaire.

Chez les individus qui souffrent de cette pathologie, les résultats des examens (scanner ou RMN) sont parfois normaux.
Dans ces cas, on a besoin de la ponction lombaire (prélèvement du liquide cérébro-spinal à l’aide d’une aiguille introduite dans la région lombaire) pour permettre de diagnostiquer la maladie.

Les individus qui souffrent de cette maladie présentent des traces de sang dans le liquide cérébro-spinal. Dans des rares cas l’examen du liquide cérébro-spinal peut être négatif pendant les premières heures après le début de l’hémorragie.

Parfois chez les patients souffrant d’hémorragie cérébrale, l’angiographie montre d’autres anévrismes intactes (qui ne sont pas liés à l’hémorragie).

Le médecin peut effectuer des examens pour vérifier la présence du :

• Signe de Kernig : le patient ne peut pas complètement détendre la jambe lorsque la hanche est pliées à 90°,
• Signe de Brudiznski : le patient est couché sur le dos, le médecin plie le cou du patient en avant et le patient plie les genoux et les hanches.

Traitement de l’hémorragie cérébrale

Dans la phase aiguë lorsque le patient arrive aux urgences, le traitement médicale consiste à :

• Maintenir les signes vitaux,
• Protéger les voies aériennes,
• Réduire la pression intracrânienne en prenant le mannitol ou la cortisone,
• Maintenir les valeurs normales d’électrolytes (sels minéraux).

Puis on effectue les examens de diagnostic pour comprendre la cause du malaise.

Une hémorragie cérébrale de faible importance peut guérir spontanément car l’hématome se résorbe spontanément dans le crâne.
Si l’hémorragie est causée par l’hypertension, le médecin peut prescrire des médicaments antihypertenseurs, qui permettent de réduire la tension en maintenant un bon flux (la maxime doit être d’environ 130 mm/Hg).

Il ne faut pas exagérer avec les médicaments hypertensifs pendant la phase aiguë car ils peuvent provoquer :

1. Un apport sanguin faible dans certains régions,
2. La braycardie (le rythme cardiaque lent).

Traitement de l’hypertension intracrânienne à travers :

• Les diurétiques osmotiques – le mannitol à 20%, il faut l’administrer graduellement pendant la journée ou on peut avoir un recul de l’œdème et donc une excessive pression intracrânienne,
• Le drainage ventriculaire : si l’hémorragie se répand aux ventricules cérébrales elle obstrue le déflux du liquide cérébro-spinal.
  La conséquence est une hydrocéphalie aiguë.
  Dans ce cas il faut effectuer une dérivation ventriculaire (par exemple une dérivation ventriculo-péritonéale) pour retirer le liquide du cerveau et réduire la pression intracrânienne.
• Le vidange de l’hématome (hémorragie cérébellaire) après qu’on a crée deux petits trous dans le crâne.

Traitement de l’hémorragie sous-arachnoïdienne 

En cas d’ESA la cause est généralement un anévrisme, on a donc besoin dune intervention chirurgicale d’urgence pour éviter des complications.

Il est aussi fondamental de contrôler et de prévenir le vasospasme. Cela est provoqué par la présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien qui provoque une vasoconstriction. Le risque de vasospasme augmente après la troisième journée de saignement.
Dans ces cas il faut intervenir avant du vasosparme car cela peut provoquer :

• Une réduction de la circulation sanguine,
• La mort du tissu cérébral impliqué.

Un saignement modéré dans l’espace sous-arachnoïdien est toléré (cela ne provoque qe des maux de tête), alors que le vasospasme provoque une ischémie.

Traitement d’une MAV

Le traitement d’une MAV dépend :

1. De l’âge du patient,
2. Du type d’angiome.

En cas d’urgence, c’est-à-dire lorsque la MAV se casse et provoque une hémorragie, le traitement peut être :

• Conservateur,
• Chirurgical.

La choix dépend de la quantité de saignement et de la localisation.

Dans une phase non-aiguë, c’est-à-dire lorsque la MAV est intacte, le traitement peut être :

• Conservateur : lorsque le risque du traitement est plus élevé que le maintien de l’angiome,
• Chirurgical : sur un petit angiome il permet une guérison complète,
• Intravasculaire : ce traitement n’est pas un décisif, mais il est indispensable pour réduire le flux et le volume des angiomes si ceux sont assez gros,
• Radiochirurgie : un traitement à rayons d’énergie administrés sur les petits angiomes et sur ceux plus profondes (la possibilité de fermer l’angiome est de 80% dans les deux ans après le traitement),
• Traitement combiné entre la chirurgie, le traitement intravasculaire et la radiochirurgie : il s’agit du plus efficace, mais on ne l’effectue sur le petit angiome qu’après l’intervention chirurgicale.

Quand faut-il opérer en cas d’hémorragie cérébrale ?

L’opération chirurgicale est le dernier recours. Le patient peut être opéré si l’hémorragie est supérieure à 3 cm.

Le traitement chirurgical des hémorragies spontanées est assez controversé car les résultats ne sont pas toujours bons.
Selon Siddique MS et al. (Department of Surgery (Neurosurgery), University of Newcastle upon Tyne, UK), les indications pour le traitement sont :

• Hémorragie symptomatique, si la pression de la masse de sang provoque des symptômes,
• L’hémorragie doit se trouver dans une position accessible à la chirurgie : on n’intervient que sur les hémorragies superficielles,
• Le jeune âge en raison de la capacité de récupération du patient. On intervient rarement chez un patient de plus de 70 ans,
• Le volume du caillot entre 20 et 80 ml,
• Le déplacement de la ligne médiane / l’augmentation de la pression intracrânienne,
• L’hématome du cervelet d’une taille plus grande de 3 cm ou qui provoque une hydrocéphalie.

Les contre-indications sont :

• Des problèmes de coagulations,
• Le patient a des symptômes faibles,
• L’hémorragie est profonde ou elle n’est pas accessible,
• L’âge (>75 ans),
• Une hémorragie massive.

Intervention chirurgicale pour l’hémorragie cérébrale

Intervention intravasculaire pour l’hémorragie cérébrale provoquée par un anévrisme

L’intervention intravasculaire (coiling) est la solution la plus fréquente en cas d’anévrisme.

• On insère un cathéter dans l’une des artères inguinales et on le guide jusqu’à l’anévrisme situé dans le cerveau.
• On guide le cathéter à l’aide de radiographies.
• Sur la pointe du cathéter, se trouve une spirale ou un filament en platine qui est placé dans l’anévrisme et qui arrête le flux de sang.

Après l’opération, l’hospitalisation peut durer une ou deux semaines, jusqu’à ce que le patient soit hors de danger. Dans certains cas, la rééducation neurologique est nécessaire. Si l’hématome s’élargit, le chirurgien effectue un drainage pour éviter toute complication.

Ce type d’intervention ne ferme completement l’artère qu’en 70% des cas.

Intervention de neurochirurgie (clipping)
On effectue l’intervention sous anestésie générale.
Le chirurgien :

• Effectue une ouverture dans le crâne,
• Déplace le tissu cérébrale,
• Expose l’anévrisme.
• Le neurochirurgien applique donc une clip chirurgicale autour de la base du vaisseau sanguine.
• La clip scelle l’anévrisme et ne permet pas au sang de rentrer.

En cas d’intervention sans complications, l’hospitalisation est de 4 à 6 jours.
Pour une récupération complète on a généralement besoin de quelques semaines ou mois.

Prévention de l’hémorragie cérébrale

Chez les nouveau-nés, il n’existe aucun moyen de prévenir une hémorragie cérébrale.

Grossesse. Bien soigner la mère et le bébé pendant la grossesse et après l’accouchement est essentiel pour réduire le risque d’hémorragie cérébrale.

L’aspirine ou les médicaments anticoagulants ne doivent être pris qu’avec précaution. Les maladies du sang, comme l’hémophilie, l’anémie falciforme, la leucémie ou la thrombopénie, augmentent le risque d’hémorragie.

Les mesures préventives peuvent concerner le traitement des maladies vasculaires.

Le contrôle de la pression artérielle est essentiel pour garantir qu’il n’y ait pas d’augmentation drastique de la pression artérielle.

Espérance de vie et pronostic de l’hémorragie cérébrale

Généralement, le pronostic varie selon les dimensions et le gonflement de l’hématome et de l’état de santé du patient. De nombreux patients survivent à des conditions graves. Toutefois, certains peuvent tomber dans le coma.

Certains guérissent complètement, tandis que d’autres perdent totalement les facultés qu’ils possédaient auparavant. La survie du patient ne peut être garantie. Si le patient est dans le coma, on ne peut pas savoir si ou quand il se réveillera.

Hémorragie épidurale
Dans ce cas environ 15 à 20 % des patients meurent, y compris suite à des traitements adéquats.

Hémorragie sous-durale Le pronostic varie en fonction de la lésion initiale et du temps qui passe avant l’apparition des symptômes.

En cas d’hématome sous-dural aigu, les symptômes apparaissent dans les premières 24 heures après le début de l’hémorragie. Dans ce cas, le taux de mortalité s’élève à 50-80 %.

Hémorragie sous-arachnoïdienne
Selon la Mayfield Certified Health Info :

• Un tiers des patients qui ont eu une hémorragie sous-arachnoïdienne survit sans aucune conséquence,
• Un tiers développe des déshabilités,
• Un tiers survit.

Hémorragie cérébrale ventriculaire L’extension de l’hémorragie dans les ventricules est un signe pronostique très faible, avec une mortalité entre 50% et 80%.

Source : Holly E. Hinson et al. (Holly E. Hinson, Neurosciences Critical Care Division, The Johns Hopkins University School of Medicine, Meyer 8-140, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA).

Hémorragie cérébrale
Selon une étude de William J. Powers, M.D. (Department of Neurology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC), la mortalité dans les premiers 30 jours est entre 35% et 52% des personnes atteintes.

En cas de MAV :

• La mortalité est de 25%,
• Chez 43% des patients on a des troubles moteurs ou cognitifs,
• Chez 33% il n’y a aucune conséquence.